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暴露性角膜炎

来源:如皋(海安)复旦医院

    【概述】

    暴露性角膜炎(exposure keratitis)常见于睑裂闭合不全的各种病变,致角膜暴露及瞬目运动障碍,泪液不能正常湿润角膜而发生角膜上皮损伤。

    【治疗措施】

    1.关键问题在于立即消除闭合不全的现象,轻度闭合不一,白天戴用适当的防风眼镜,睡前于结膜囊内放置抗生素眼膏即可。 2.解除眼睑闭合不全的病因,对于一些因眼球突出、眼肌麻痹引起的闭合不全,一时难以改善者,可考虑作永久性睑裂缝合。

    3.全身性疾病:除请有关科室协助治疗外,可考虑眶减压术。

    4.预防感染:一旦发生细菌或真菌感染时,应立即按照有关炎症处理,万不可延误治疗时机,否则将造成严重的后果。

    【病因学】

    1.甲状腺、脑垂体、眼眶肿瘤所引起突眼状态。 

    2.瘢痕性睑外翻,眼眶骨髓炎及骨质缺损或瘢痕性粘连,睑轮匝肌麻痹,提上睑肌痉挛等所致闭睑功能障碍。

    【临床表现】

    由于角膜表面的暴露,泪液蒸发过速,角膜上皮干燥、模糊、坏死、脱落、溃疡或角膜上皮角质变性,伴有基质浸润混浊。假如睑裂闭合不全的程度较轻及由于闭眼时眼球上转关系(Bell现象),只有三分之一或更少的一部暴露出来,则角膜损害亦局限于该部,因角膜知觉减少,对异物的侵袭不能反射阻挡,故易损务,甚至继发细菌和真菌的感染。在眼睑关闭不全的情况下,暴露的角膜表面因液体蒸发液体蒸发的加速而变干燥,导致严重的浸润和溃疡,这种病无继发感染,一般仅呈灰白色调,不会有急剧的改变,亦无化脓现象。

     部分穿透性角膜移植术

    【适应证】

    1.角膜变性或营养不良。

    2.各种原因所致的角膜白斑。

    3.感染(病毒、细菌、真菌、阿米巴)所致药物不能控制的角膜炎或溃疡。

    4.角膜基质炎后混浊,先天性角膜混浊。

    5.圆锥角膜(变性期)。

    6.角膜血染。

    7.严重的角膜外伤、撕裂伤、化学伤。

    8.后弹力层膨出,角膜瘘。

    9.角膜内皮功能失代偿、角膜大泡性病变。

    【术前准备、麻醉】

    一般检查及处理同内眼手术。

    1.病人术前1~2天0.3%氟哌酸眼液滴眼。

    2.术前夜0.25%依色林眼膏包眼,或术前1小时1%匹罗卡品眼水滴眼2次。

    3.感染性角膜病作病原学检查(涂片检菌+培养)。

    4.化学烧伤查泪膜破裂时间和泪液分泌试验。

    5.穿通伤做B超或X线摄片。

    6.术前1小时服醋氮酰胺0.5g和安定5mg,小儿20%甘露醇(4ml/kg)静脉滴注。

    麻醉:成人球后、眼轮匝肌。小儿基础麻醉加局部麻醉、压迫眼球10分钟。

    【手术步骤】

    1.缝线或开睑器开睑。上、下直肌固定缝线。角膜瘘、穿孔、无晶体眼和小儿患者缝Fleiringa环(图1)。

    2.根据角膜病变范围选择环钻,一般用7~7.5mm环钻钻取植床。成人一般选比移植片小0.25mm的环钻,钻通植床并剪下病变角膜(图2)。

    3.钻取移植片 从上皮面,左手握以纱布包绕角膜向上的供眼,右手持环钻垂直置于供眼角膜中央,钻透后,用角膜剪剪下角膜植片。

    从内皮面取材,应预告取下带有巩膜瓣的角膜片。

    将角膜片内皮面朝上置于切割枕上,以锋利的环钻压切下角膜植片。

    4.固定植片,把植片放置在移植孔上,10-0尼龙缝线在12、6、3、9点固定。

    间断缝合,一般16针,连续缝合22~24针,间断缝合易于术后调整缝线减少散光,连续缝合刺激小,伤口封闭严,减少手术时间。缝合要达角膜厚度的4/5。

    5.重建前房 从植片缘注入生理盐水或消毒空气,以减少虹膜前粘、植片混浊,以达到水密为好(图8)。

    6.散光检查,使用角膜散光盘在显微镜下,调整缝线松紧度。

    7.术毕结膜下注射庆大霉素2万单位、地塞米松2.5mg,包双眼。

    【术后处理】

    1.术后每天换药,双眼包扎2~3天。

    2.抗生素的应用视病情而定,一般全身用药2~3天。

    3.糖皮质激素静滴3~5天,改口服,10天后改生理量服1~3个月(真菌感染者慎用),一周后局部加1%环孢素A服水滴眼。

    4.针对不同感染的原发病继续使用有效的抗感染药物。

    5.裂隙灯显微镜每日观察术眼充血情况、缝线、植片透明度、厚度、前房、瞳孔及定时测眼压。

    6.拆线 成人缝线无刺激症状,无明显新生血管伸入,可在半年~1年间拆线,如角膜散光明显,在3个月后拆除部分缝线以矫正散光,小儿(2岁以下)一般在术后1~2个月拆线。

    【注意事项】

    1.选择环钻大小要适当,既要考虑尽可能切除病灶,又要减少术后的并发症,植孔的中心力求在瞳孔中心。如环钻超过8mm,易产生排斥反应,太小,光学效果差。

    2.保护好供体角膜内皮,钻切下的植片,要内皮面朝上,内皮面滴一滴生理盐水或Healon,防止干燥。

    3.钻切植床时,环钻与角膜面要垂直,植床倾斜,影响愈合;钻切时勿用力过猛,否则易伤及虹膜及晶状体,以某部分穿透后,用角膜剪完成为佳。有条件可在前房内注入少许Healon,更利于手术进行。

    4.缝合要对合好,缝合深度达角膜全层的4/5,每针间距尽量均匀,减少散光。

    5.术中形成前房尤为重要,以水密状态为佳,气密次之,如前房不能形成,要找原因,如漏气、漏水要加固缝合。

     桥状穿透性角膜移植术

    【适应证】

    1.单疱病毒性角膜炎活动期或化脓性角膜感染,药物治疗无效,不得不行穿透性角膜移植者。

    2.角膜大穿孔或角膜瘘者,术前无前房者。

    3.大泡性角膜病变及内皮功能不良造成的一些植床比植片明显厚的病例,可减少植片后膜,虹膜或玻璃体与植片粘连的并发症,提高植片的透明率。

    【术前准备及麻醉】

    术前准备、麻醉同部分穿透性角膜移植术。

    【手术步骤】

    1.取移植片,一般不小于7mm,因为7mm的植片常常有1mm的环形混浊带。

    2.制移植孔略大于角膜病灶深达角膜厚度3/4(近后弹力层)的板层植床。以较前植孔径小1~2mm的环钻,在此板层植床中央,钻透板层,或只钻透一部分,采用角膜剪完成(图1)。

    3.10-0尼龙线连续或间断缝合(图2)。

     眼前节重建术

    【适应证】

    1.感染性角膜炎累及全角膜或部分巩膜难以进行常规角膜移植者。

    2.全角膜粘连性白斑,陈旧性眼外伤累及虹膜晶状体者。

    3.全角膜葡萄肿。

    【术前准备与麻醉】]

    术前准备与麻醉同前。

    【手术步骤】

    1.沿角膜缘剪开球结膜,暴露巩膜,并缝Fleiringa环。

    2.在近Schlemm管位置水平切开眼球,并剪除全角膜,也可在角膜缘后4~5mm做全周巩膜板层切开,分离角膜缘,再沿Schlemm处剪去角膜(图1)。

    3.如有虹膜前粘,视情况分离或切除,晶状体混浊可同时作白内障联全手术,如虹膜完整,一般作虹膜周切。

    4.取供眼带4~5mm巩膜瓣的全厚角膜片。放于植床,10-0尼龙线间断缝合角膜和巩膜瓣(图2)。

    【术后处理】

    1.控制原发病、抗感染、真菌等。

    2.排斥反应的处理,要用药早、足,一般环孢霉素A要用一年以上,有条件者应口服环孢霉素A半年以上。因前段移植主要失败原因是排斥。

    3.继发性青光眼的处理,以药物为主,控制不住可用青光眼阀植入。

    光学性角膜板层移植术

    【适应证】

    病变未累及角膜深基质层及后弹力层,内皮细胞功能正常的:

    1.角膜中央区中浅层瘢痕性混浊,直径<6mm最佳。

    2.各中浅层角膜营养不良。

    【术前准备与麻醉】

    同常规。

    【手术方法】

    1.制作移植床 开睑器开睑,上下直肌固定缝线,可用任一种用于穿透性角膜移植的环钻划界,植床直径一般为7.5~8mm。在角膜中央区钻刻0.3~0.4mm深度。

    2.用显微单齿镊夹持角膜组织,可用5号圆刃刀剖切。剖切时要沿同一角膜纤维板层进行,保持均一深度。

    3.制作移植片 可选用与移植床制作相同的方法,取湿房或甘油保存的眼球,剥取所需大小的板层角膜。直径一般较植床大1mm。

    4.为了使屈光界面更光滑,亦可用经冷冻车床车好的等厚全板层角膜片,上皮面向下,放于切割钻上,用环钻刻切所需大小的板层移植片。

    5.缝合移植片 将植片放在植床上,用10-0尼龙线间断或连续缝合于移植床上。方法同穿透性角膜移植。最后庆大霉素2万单位,地塞米松2.5mg结膜下注射。包双眼。

    【术中注意事项】

    术中应备有可行穿透性角膜移植的供体角膜,以防术中剥穿移植床或瘢痕太深不能剥除干净时,应改行穿透性角膜移植术。

    【术后处理】

    1.术后24~48小时首次换药观察,继续包扎双眼2~3天,使植片和植床充分贴附,直至上皮愈合完整,再开始点眼。每日用激素及抗生素眼水点眼4次,酌情减量。

    2.术后1~3个月拆线。

     全板层角膜移植术

    【适应证】

    1.适于行各种部分板层角膜移植的疾患,但病变范围太大,单纯部分板层移植不能切除干净,或将影响视力者。

    2.锥底直径大于8mm的未瘢痕化的圆锥角膜。

   【术前准备与麻醉】

    同板层移植术常规

    【手术步骤】

    1.沿角巩膜缘全周剪开球结膜,暴露巩膜,灼烙止血,用刀片沿角巩膜缘划痕,深0.3mm。如病变累及巩膜,则应相应切除。

    2.用刀片沿同一层间剥除病变角膜,方法同光学性板层角膜移植。相同方法获取供体板层角膜,大小相同。10-0尼龙线间断缝合,恢复球结膜至角巩膜缘。

    【术中注意事项】

    1.缝线一定要紧,使植床与植片贴紧,以利愈合,并可减少层间出血的机会。

    2.圆锥角膜板层移植时,可先抽取0.2ml前房水,以利压平锥体,恢复正常曲率。

    【术后处理】

    同光学性板层角膜移植术。

 

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